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汽车保单取消申请表

保单持有人的名字 / Policy Holder's First Name *

保单持有人的姓氏 / Policy Holder's Last Name *

保单号码 / Policy Number *

保险公司名称 / Insurance Company Name *

电话号码 / Phone *

电邮信箱 / Email *

邮寄地址 / Mailing Address *

取消生效日期 / Cancellation Effective Date *

取消原因 / Reason for the cancellation *

上传文件 / Upload Files *

如果您已出售车辆且不再拥有它，需要提交MVA退牌收据。如果您已更换保险公司且不再需要该保单，请附上新的保险证明。如果需要将日期回溯超过当前日期的30天，您必须提供新的保险证明、MVA退牌证明或销售证明。

如果适用，请选择您的代理人/代表 / Please select your agent / Representative if applicable *

您是该保单上的被保险人吗? / Are you the named insured on this policy? *

提交此表格即表示我确认我是该保单上的被保险人，并有法律权利请求对该保单进行更改。我理解任何虚假或未经授权的提交可能会被审核并有可能被拒绝。我保证在此表格中提供的所有信息在我所知范围内均为真实且准确。

*请注意，在收到此表格后，我们的服务团队可能会与您联系，以获取授权书签署后再继续处理您的请求。谢谢。

提交日期 / Date of Submission *

提交此表格即表示我确认已获得该保单上被保险人的授权，可以代表其请求更改。我理解任何未经授权的提交可能会被审核、延迟或被拒绝。我保证被保险人已明确授权我代表其提出此请求，并且我所提供的所有信息在我所知范围内均为真实且准确。

*请注意，在收到此表格后，我们的服务团队可能会与您联系，以获取授权书签署后再继续处理您的请求。谢谢。

与被保险人的关系 / Relationship To Insured *

提交日期 / Date of Submission *

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