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一次性付款授权表 - 信用卡

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保险公司名称 / Insurance Company Name *

保单号码 / Policy Number *

授权付款金额 / Authorized Payment Amount $ *

帐单地址 / Billing Address *

卡的种类 / Card Type *

持卡人姓名 / Card Holder's Name *

卡号 / Card Number *

卡到期日期 / Card Expiration date *

CVV *

邮政编码 / Postal code *

我，保单持有人，授权 Ensurancemax 代理机构使用提供的信用卡或 ACH/EFT 信息代表我进行一次性付款，以支付与我的保单到期金额相关的款项。 *

日期 / Date *

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